IL RISCHIO ORGANICO NELL' ANORESSIA
VALUTARE IL RISCHIO
Il medico di fronte ad una giovane con un BMI estremamente ridotto o gravi alterazioni elettrolitiche per vomito ripetuto si dovrebbe porre il dubbio di un imminente pericolo di vita: i fattori di rischio per morte improvvisa sono il peso estremamente basso, una frequenza cardiaca < 40 bpm, la pressione arteriosa < 90/60, l’ ipoglicemia, l’ ipopotassiemia nei casi di vomito autoindotto.
In tali casi la rialimentazione è una procedura salvavita. Occorre tuttavia molta cautela: un soldato americano ha descritto la morte improvvisa di una sopravvissuta da un campo di concentramento dopo l’ ingestione di pochi cucchiai di zucchero.
La sindrome da refeeding, che talvolta ha conseguenze gravi, è fondamentalmente causata da correzioni troppo rapide e/o incongrue di un gravissimo stato di malnutrizione. Frequente è 'ipofosforemia, poiché il fabbisogno di fosfati è fortemente aumentato nella fase di rialimentazione e di anabolismo.
IL RICOVERO IN EMERGENZA
In tutta la Regione Lazio il trattamento in regime di ricovero ordinario (ospedaliero), in un contesto che sia in grado di garantire una competenza specifica per la rialimentazione, con monitoraggio delle condizioni di salute fisica e specifici interventi psicosociali, deve essere considerato per i pazienti con AN e BN in condizioni di rischio elevato (si veda tabella n. 3). Gli esiti sono migliori quando i pazienti sono ricoverati in strutture specializzate nel trattamento dei DA rispetto a quando sono ricoverati in contesti privi di esperienza specifica (APA 2006 livello II).
In particolare, è necessario che nel setting di ricovero siano disponibili una competenza specifica per la rialimentazione con attento monitoraggio delle condizioni di salute fisica e interventi psicosociali (NICE 2004 grado C; Long et al., 2012).
Quando il paziente rifiuta di alimentarsi, può essere necessario ricorrere ad un “intervento salvavita”. Esso deve essere valutato da clinici esperti in DA. Per attivare un’alimentazione forzata il clinico deve considerare attentamente tutti i parametri clinici, l’opinione dei familiari e le dimensioni etiche e legali (APA 2006 livello I). Se il paziente è minore, il consenso dei genitori, o di chi esercita la potestà genitoriale è obbligatorio.
Nei pazienti con BN con vomito provocato e purging si deve considerare che questi comportamenti possono causare problemi fisici rilevanti che devono essere monitorati e, ove necessario, corretti (NICE 2004 grado C). L’intervento dell’Internista/Nutrizionista clinico o
Pediatra è importante, sia per la correzione di eventuali stati di disidratazione e diselettrolitici con possibile insufficienza renale associata, che per riconoscere prontamente aritmie cardiache e patologie digestive esofago-gastriche o coliche, legate al vomito e all’abuso di lassativi.
In qualsiasi punto della rete assistenziale il paziente si trovi (ambulatorio, pronto soccorso, ecc.) deve essere valutata la possibilità di effettuare un ricovero salvavita: basandosi sui criteri individuati dalla letteratura internazionale, si segnalano di seguito alcuni indicatori la cui presenza (anche singola) deve essere un segnale di allerta per un possibile ricovero (Tabella n. 3).
Il regime di ricovero internistico/nutrizionale
La maggior parte degli esperti ritiene che il refeeding orale con del comune cibo ed un pasto assistito siano l’approccio migliore per il recupero ponderale, tuttavia in situazioni in cui i pazienti rifiutano di mangiare, o in pazienti con estrema malnutrizione, è indicata una procedura di nutrizione artificiale. Se l’apparato digerente è funzionale, la via enterale con un sondino nasogastrico è preferibile.
Anche la nutrizione parenterale può essere efficace, soprattutto se per la gravità delle condizioni cliniche è necessario tenere una linea di infusione centrale, anche se le complicanze sono maggiori, specie se il paziente tende a manipolare le linee di infusione. Nei diversi studi la gamma di prescrizione calorica varia da 1.000 kcal a >1.900 kcal/giorno con un aumento progressivo nel corso del ricovero. Soprattutto al principio è necessario monitorizzare le dinamiche elettrolitiche metaboliche e cardiache per evitare gli effetti avversi della sindrome da refeeding.
Quando il paziente adulto rifiuta di alimentarsi si rende necessario il ricorso ad un trattamento nutrizionale obbligatorio, solo se esistano alterazioni organiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici. Il trattamento richiede, inoltre, il coinvolgimento di psichiatri esperti di DA (APA 2006; NICE 2004 grado C) che devono possedere una conoscenza specifica sulle modalità con cui affrontare i comportamenti oppositivi/elusivi messi in atto dal paziente per rendere inefficace il supporto nutrizionale.
Differentemente per quanto avviene in età adulta, in età evolutiva il consenso dei genitori è sufficiente per poter avviare tutte le cure ritenute necessarie, ricovero e alimentazione artificiale compresi. Viceversa, nei casi in cui i familiari colludano in modo acritico con la gravità della patologia alimentare e si oppongano alle cure, la legislazione italiana prevede l’obbligo, per le figure sanitarie che vengono a conoscenza di tali situazioni, di segnalare l’atteggiamento di incuria o discuria genitoriale ai Servizi Sociali se non direttamente al Tribunale dei Minori.
A seguito di tale segnalazione, la tutela legale e il successivo monitoraggio delle cure della paziente può passare, su
mandato dell’Autorità Giudiziaria, direttamente ai Servizi Sociali territoriali con conseguente possibilità di avviare il percorso sanitario più opportuno.
Il supporto nutrizionale in pazienti gravemente malnutriti ha come obiettivo:
• Ripristinare la massa magra
• Preservare o ripristinare la funzione immunitaria
• Contrastare o prevenire le complicanze metaboliche
• Attenuare il danno ossidativo cellulare e risposta metabolica a stress o di fame
• Prevenire l'insufficienza cardiaca e insufficienza respiratoria
Nei pazienti gravemente malnutriti, l’obiettivo della riabilitazione nutrizionale dovrebbe essere quello di ottenere un aumento di peso settimanale di 0,5-1 kg, il che significa un eccesso di circa 3500-7000 kcal in una settimana. Il monitoraggio continuo di assunzione di liquidi è necessario per evitare un eccesso di fluido con conseguente edema da rialimentazione e insufficienza cardiaca. I pazienti dovrebbero essere pesati almeno una volta al giorno, controllando i tessuti per l'edema e monitorando l’assunzione di acqua per via orale.
Ogni qualvolta un paziente viene ricoverato in ambito internistico, nutrizionistico e/o di medicina generale, tale intervento deve essere orientato a consentire al paziente il passaggio ad un minore livello assistenziale e deve essere sempre garantita la consulenza di personale
dell’ambulatorio per i DA.
All’atto della dimissione deve essere contattato e informato l’ambulatorio per i DA di residenza del paziente, il quale informerà anche il MMG o il PLS, per la successiva presa in carico (o per la continuazione del percorso terapeutico nel caso di paziente già conosciuto).
In particolare, è necessario che nel setting di ricovero siano disponibili una competenza specifica per la rialimentazione con attento monitoraggio delle condizioni di salute fisica e interventi psicosociali (NICE 2004 grado C; Long et al., 2012).
Quando il paziente rifiuta di alimentarsi, può essere necessario ricorrere ad un “intervento salvavita”. Esso deve essere valutato da clinici esperti in DA. Per attivare un’alimentazione forzata il clinico deve considerare attentamente tutti i parametri clinici, l’opinione dei familiari e le dimensioni etiche e legali (APA 2006 livello I). Se il paziente è minore, il consenso dei genitori, o di chi esercita la potestà genitoriale è obbligatorio.
Nei pazienti con BN con vomito provocato e purging si deve considerare che questi comportamenti possono causare problemi fisici rilevanti che devono essere monitorati e, ove necessario, corretti (NICE 2004 grado C). L’intervento dell’Internista/Nutrizionista clinico o
Pediatra è importante, sia per la correzione di eventuali stati di disidratazione e diselettrolitici con possibile insufficienza renale associata, che per riconoscere prontamente aritmie cardiache e patologie digestive esofago-gastriche o coliche, legate al vomito e all’abuso di lassativi.
In qualsiasi punto della rete assistenziale il paziente si trovi (ambulatorio, pronto soccorso, ecc.) deve essere valutata la possibilità di effettuare un ricovero salvavita: basandosi sui criteri individuati dalla letteratura internazionale, si segnalano di seguito alcuni indicatori la cui presenza (anche singola) deve essere un segnale di allerta per un possibile ricovero (Tabella n. 3).
Il regime di ricovero internistico/nutrizionale
La maggior parte degli esperti ritiene che il refeeding orale con del comune cibo ed un pasto assistito siano l’approccio migliore per il recupero ponderale, tuttavia in situazioni in cui i pazienti rifiutano di mangiare, o in pazienti con estrema malnutrizione, è indicata una procedura di nutrizione artificiale. Se l’apparato digerente è funzionale, la via enterale con un sondino nasogastrico è preferibile.
Anche la nutrizione parenterale può essere efficace, soprattutto se per la gravità delle condizioni cliniche è necessario tenere una linea di infusione centrale, anche se le complicanze sono maggiori, specie se il paziente tende a manipolare le linee di infusione. Nei diversi studi la gamma di prescrizione calorica varia da 1.000 kcal a >1.900 kcal/giorno con un aumento progressivo nel corso del ricovero. Soprattutto al principio è necessario monitorizzare le dinamiche elettrolitiche metaboliche e cardiache per evitare gli effetti avversi della sindrome da refeeding.
Quando il paziente adulto rifiuta di alimentarsi si rende necessario il ricorso ad un trattamento nutrizionale obbligatorio, solo se esistano alterazioni organiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici. Il trattamento richiede, inoltre, il coinvolgimento di psichiatri esperti di DA (APA 2006; NICE 2004 grado C) che devono possedere una conoscenza specifica sulle modalità con cui affrontare i comportamenti oppositivi/elusivi messi in atto dal paziente per rendere inefficace il supporto nutrizionale.
Differentemente per quanto avviene in età adulta, in età evolutiva il consenso dei genitori è sufficiente per poter avviare tutte le cure ritenute necessarie, ricovero e alimentazione artificiale compresi. Viceversa, nei casi in cui i familiari colludano in modo acritico con la gravità della patologia alimentare e si oppongano alle cure, la legislazione italiana prevede l’obbligo, per le figure sanitarie che vengono a conoscenza di tali situazioni, di segnalare l’atteggiamento di incuria o discuria genitoriale ai Servizi Sociali se non direttamente al Tribunale dei Minori.
A seguito di tale segnalazione, la tutela legale e il successivo monitoraggio delle cure della paziente può passare, su
mandato dell’Autorità Giudiziaria, direttamente ai Servizi Sociali territoriali con conseguente possibilità di avviare il percorso sanitario più opportuno.
Il supporto nutrizionale in pazienti gravemente malnutriti ha come obiettivo:
• Ripristinare la massa magra
• Preservare o ripristinare la funzione immunitaria
• Contrastare o prevenire le complicanze metaboliche
• Attenuare il danno ossidativo cellulare e risposta metabolica a stress o di fame
• Prevenire l'insufficienza cardiaca e insufficienza respiratoria
Nei pazienti gravemente malnutriti, l’obiettivo della riabilitazione nutrizionale dovrebbe essere quello di ottenere un aumento di peso settimanale di 0,5-1 kg, il che significa un eccesso di circa 3500-7000 kcal in una settimana. Il monitoraggio continuo di assunzione di liquidi è necessario per evitare un eccesso di fluido con conseguente edema da rialimentazione e insufficienza cardiaca. I pazienti dovrebbero essere pesati almeno una volta al giorno, controllando i tessuti per l'edema e monitorando l’assunzione di acqua per via orale.
Ogni qualvolta un paziente viene ricoverato in ambito internistico, nutrizionistico e/o di medicina generale, tale intervento deve essere orientato a consentire al paziente il passaggio ad un minore livello assistenziale e deve essere sempre garantita la consulenza di personale
dell’ambulatorio per i DA.
All’atto della dimissione deve essere contattato e informato l’ambulatorio per i DA di residenza del paziente, il quale informerà anche il MMG o il PLS, per la successiva presa in carico (o per la continuazione del percorso terapeutico nel caso di paziente già conosciuto).
LA DEFINIZIONE DEL RISCHIO
Esistono condizioni che, determinando un rilevante rischio fisico non critico, possono rendere inappropriato il trattamento ambulatoriale
Vengono considerati a questo fine i seguenti parametri:
• Peso corporeo molto basso (indice di massa corporea ≤ 14 kg/m2)
• Rapida perdita di peso corporeo (> 1 kg a settimana per almeno 6 settimane)
• Ipopotassiemia
• Iposodiemia
• Ipoglicemia
• Marcata ipotermia
• Elevata frequenza di vomito autoindotto;
• Ipotensione
• Ipotensione posturale
• Elevata frequenza di uso improprio di lassativi e/o diuretici
• Elevata frequenza di esercizio fisico eccessivo e compulsivo in una condizione di indice di massa corporea < 17,5 kg/m2
Vengono considerati a questo fine i seguenti parametri:
• Peso corporeo molto basso (indice di massa corporea ≤ 14 kg/m2)
• Rapida perdita di peso corporeo (> 1 kg a settimana per almeno 6 settimane)
• Ipopotassiemia
• Iposodiemia
• Ipoglicemia
• Marcata ipotermia
• Elevata frequenza di vomito autoindotto;
• Ipotensione
• Ipotensione posturale
• Elevata frequenza di uso improprio di lassativi e/o diuretici
• Elevata frequenza di esercizio fisico eccessivo e compulsivo in una condizione di indice di massa corporea < 17,5 kg/m2
IL RICOVERO IN EMERGENZA
In tutta la Regione Lazio il trattamento in regime di ricovero ordinario (ospedaliero), in un contesto che sia in grado di garantire una competenza specifica per la rialimentazione, con monitoraggio delle condizioni di salute fisica e specifici interventi psicosociali, deve essere considerato per i pazienti con AN e BN in condizioni di rischio elevato (si veda tabella n. 3). Gli esiti sono migliori quando i pazienti sono ricoverati in strutture specializzate nel trattamento dei DA rispetto a quando sono ricoverati in contesti privi di esperienza specifica (APA 2006 livello II).
In particolare, è necessario che nel setting di ricovero siano disponibili una competenza specifica per la rialimentazione con attento monitoraggio delle condizioni di salute fisica e interventi psicosociali (NICE 2004 grado C; Long et al., 2012).
Quando il paziente rifiuta di alimentarsi, può essere necessario ricorrere ad un “intervento salvavita”. Esso deve essere valutato da clinici esperti in DA. Per attivare un’alimentazione forzata il clinico deve considerare attentamente tutti i parametri clinici, l’opinione dei familiari e le dimensioni etiche e legali (APA 2006 livello I). Se il paziente è minore, il consenso dei genitori, o di chi esercita la potestà genitoriale è obbligatorio.
Nei pazienti con BN con vomito provocato e purging si deve considerare che questi comportamenti possono causare problemi fisici rilevanti che devono essere monitorati e, ove necessario, corretti (NICE 2004 grado C). L’intervento dell’Internista/Nutrizionista clinico o
Pediatra è importante, sia per la correzione di eventuali stati di disidratazione e diselettrolitici con possibile insufficienza renale associata, che per riconoscere prontamente aritmie cardiache e patologie digestive esofago-gastriche o coliche, legate al vomito e all’abuso di lassativi.
In qualsiasi punto della rete assistenziale il paziente si trovi (ambulatorio, pronto soccorso, ecc.) deve essere valutata la possibilità di effettuare un ricovero salvavita: basandosi sui criteri individuati dalla letteratura internazionale, si segnalano di seguito alcuni indicatori la cui presenza (anche singola) deve essere un segnale di allerta per un possibile ricovero (Tabella n. 3).
Il regime di ricovero internistico/nutrizionale
La maggior parte degli esperti ritiene che il refeeding orale con del comune cibo ed un pasto assistito siano l’approccio migliore per il recupero ponderale, tuttavia in situazioni in cui i pazienti rifiutano di mangiare, o in pazienti con estrema malnutrizione, è indicata una procedura di nutrizione artificiale. Se l’apparato digerente è funzionale, la via enterale con un sondino nasogastrico è preferibile.
Anche la nutrizione parenterale può essere efficace, soprattutto se per la gravità delle condizioni cliniche è necessario tenere una linea di infusione centrale, anche se le complicanze sono maggiori, specie se il paziente tende a manipolare le linee di infusione. Nei diversi studi la gamma di prescrizione calorica varia da 1.000 kcal a >1.900 kcal/giorno con un aumento progressivo nel corso del ricovero. Soprattutto al principio è necessario monitorizzare le dinamiche elettrolitiche metaboliche e cardiache per evitare gli effetti avversi della sindrome da refeeding.
Quando il paziente adulto rifiuta di alimentarsi si rende necessario il ricorso ad un trattamento nutrizionale obbligatorio, solo se esistano alterazioni organiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici. Il trattamento richiede, inoltre, il coinvolgimento di psichiatri esperti di DA (APA 2006; NICE 2004 grado C) che devono possedere una conoscenza specifica sulle modalità con cui affrontare i comportamenti oppositivi/elusivi messi in atto dal paziente per rendere inefficace il supporto nutrizionale.
Differentemente per quanto avviene in età adulta, in età evolutiva il consenso dei genitori è sufficiente per poter avviare tutte le cure ritenute necessarie, ricovero e alimentazione artificiale compresi. Viceversa, nei casi in cui i familiari colludano in modo acritico con la gravità della patologia alimentare e si oppongano alle cure, la legislazione italiana prevede l’obbligo, per le figure sanitarie che vengono a conoscenza di tali situazioni, di segnalare l’atteggiamento di incuria o discuria genitoriale ai Servizi Sociali se non direttamente al Tribunale dei Minori.
A seguito di tale segnalazione, la tutela legale e il successivo monitoraggio delle cure della paziente può passare, su
mandato dell’Autorità Giudiziaria, direttamente ai Servizi Sociali territoriali con conseguente possibilità di avviare il percorso sanitario più opportuno.
Il supporto nutrizionale in pazienti gravemente malnutriti ha come obiettivo:
• Ripristinare la massa magra
• Preservare o ripristinare la funzione immunitaria
• Contrastare o prevenire le complicanze metaboliche
• Attenuare il danno ossidativo cellulare e risposta metabolica a stress o di fame
• Prevenire l'insufficienza cardiaca e insufficienza respiratoria
Nei pazienti gravemente malnutriti, l’obiettivo della riabilitazione nutrizionale dovrebbe essere quello di ottenere un aumento di peso settimanale di 0,5-1 kg, il che significa un eccesso di circa 3500-7000 kcal in una settimana. Il monitoraggio continuo di assunzione di liquidi è necessario per evitare un eccesso di fluido con conseguente edema da rialimentazione e insufficienza cardiaca. I pazienti dovrebbero essere pesati almeno una volta al giorno, controllando i tessuti per l'edema e monitorando l’assunzione di acqua per via orale.
Ogni qualvolta un paziente viene ricoverato in ambito internistico, nutrizionistico e/o di medicina generale, tale intervento deve essere orientato a consentire al paziente il passaggio ad un minore livello assistenziale e deve essere sempre garantita la consulenza di personale
dell’ambulatorio per i DA.
All’atto della dimissione deve essere contattato e informato l’ambulatorio per i DA di residenza del paziente, il quale informerà anche il MMG o il PLS, per la successiva presa in carico (o per la continuazione del percorso terapeutico nel caso di paziente già conosciuto).